江西奉新：“三向发力”推动医保基金管理提质增效

自群众身边不正之风和腐败问题集中整治行动开展以来，江西省奉新县医保局始终扛牢医保基金管理主体责任，持续深化专项整治，聚焦重点领域和风险隐患，坚持标本兼治、长效常治，不断推动医保基金管理提质增效，切实守护好群众看病就医的“钱袋子”。

多维施策筑防线，基金监管提质效。奉新县医保局以“制度立基、科技赋能、协作聚力”发力，构建全链条、全周期、全覆盖的医保基金监管体系，累计拒付和追回违规基金1726.32万元，形成有力震慑。强化组织保障，联合相关职能部门成立专项整治专班，制定完善涵盖基金运行、医保待遇、医药服务、价格招采、基金监管、内部控制与经办管理等全流程规章制度，实现全链条闭环监管。常态化开展行业部门和定点医药机构自查自纠，全面排查风险隐患，推动问题早发现、早纠正、早规范，切实把监管责任和主体责任落到实处。充分发挥打击欺诈骗保县级联席会议作用，依托大数据筛查，加强联合执法、信息共享、线索移送等方面的协作配合，持续传导监管压力，实现医保基金精准化、高效化监管。

创新服务暖民心，外伤报销解民忧。以意外伤害医疗费用报销“小切口”破题，奉新县医保局创新推出外伤联审机制，让整治成果转化为群众可感可及的实惠。以医保局为核心，联合公安、交警、人社、卫健、司法、医院等部门成立“1+N”联审专班，制定标准化联审流程，针对不同类型外伤，形成“申请受理—部门联查—集体研判—结果反馈”工作法，有效杜绝推诿拖延。对报销全链条进行系统优化，零星报销周期由30个工作日压缩至10个工作日，群众获得感显著增强。强化风险管控，每月随机抽查已办结案件，每季度召开案例分析会，通过多部门数据共享，构建风险筛查体系，精准识别欺诈骗保线索。建立“事后抽查+案例复盘”机制，累计受理外伤报销1979人次，直补报销1265.53万元，拒付不符合规定基金961.21万元，有效实现了“精准报销”与“基金安全”的有机统一。

经办优化提质效，民生保障增温度。奉新县医保局始终坚守为民服务初心，不断提升医保服务质效。通过加强组织统筹、宣传引导、部门协同、激励机制等有力举措，持续夯实全民参保基础，全力推动应保尽保、不漏一人。政策宣传多维覆盖，组织送文艺下乡宣讲活动21场，发放宣传资料5万余份，提升群众政策知晓率。推行“一窗通办”“网上办”，加装业务咨询电话，加快落实“门诊慢特病网上认定平台”线上申请业务办理，缩短群众办事等待时间。组织定点医药机构落实医保钱包结算、长处方和电子处方应用，方便群众就医购药，累计办理民生实事40项，切实增强参保群众的幸福感、安全感和获得感。